Mit der Verankerung des ICF-Modells der WHO als biopsychosozialem Modell der Gesundheit (International Classification of Functioning, Disability and Health) im Sozialgesetzbuch IX soll dem Patienten als Therapieziel die „Teilhabe an Lebensbereichen“ ermöglicht werden. Damit einher geht die Abkehr von einer an Symptomen (Beseitigung von Funktionsstörungen) orientierten Zielformulierung. Im Vordergrund steht nun der Bezug auf eine auf gesellschaftliche Integration ausgerichtete, alltagsbezogene Zielfestlegung (bestmögliche Wiederherstellung von Teilhabe).
Der Prozess der Rehabilitations-Zielfindung ist komplex und multifaktoriell. In ihn fließen neben dem gesetzlichen Auftrag (SGB IX §4 Abs. 2) die medizinische Prognose, Kontextfaktoren und die Erwartungen von Therapeuten, Angehörigen und der Patienten ein.
Da in der neurologischen Rehabilitation therapeutische, pflegerische und medizinische Interventionen koordiniert und abgestimmt werden müssen, geschieht an der BDH-Klinik Braunfels die Formulierung, Dokumentation, Änderung und Ergänzung von Rehabilitationszielen im regelmäßigen Austausch des Rehabilitationsteams (Ärzte, Pflegende und Therapeuten).
In der interdisziplinären Patientenbesprechung werden ein oder mehrere interdisziplinäre Rehabilitationsziele formuliert und sowohl in der Arztakte als auch von jedem einzelnen Beteiligten auf speziellen Formularen schriftlich dokumentiert.
Auf der Basis von fachspezifischen Zielen (z. B. Ziele der Physiotherapie, Ergotherapie etc.) werden gemeinsam interdisziplinäre Rehabilitationsziele vereinbart, die die Basis der Rehabilitationsbehandlung bilden. Um überprüfbar zu sein, müssen die Zielleistungen konkret beschrieben und im Alltag beobachtbar und beurteilbar sein. Beobachtungs- und Beurteilungsrahmen ist daher der Stations- und Rehabilitationsalltag mit seinen ganz spezifischen Bedingungen.
Die gemeinsam formulierten interdisziplinären Rehabilitationsziele gehen in den Arbeitsauftrag aller Beteiligten ein. Ihre Erarbeitung ist ein notwendiger Bestandteil der Rehabilitations- und Therapieplanung.
Beziehen sich langfristige Ziele, die Patientenperspektive und Kontextfaktoren berücksichtigen, meist auf die Zeit nach der Entlassung und auf die angestrebte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, so werden kurzfristige Ziele im Rahmen des Rehabilitationsplans, die im Zeitraum von einer Woche – der Zeitspanne zwischen zwei ICF-orientierten Patientenbesprechungen – erreicht werden sollen, meist auf der Ebene der Körperfunktionen und Aktivitäten festgelegt und stellen die Basis zum Erreichen der Partizipationsziele dar.
Die mit der Entlassplanung verknüpften Rehabilitations-ziele der Pflegeüberleitung beziehen sich in aller Regel auf die häusliche oder stationäre Weiterversorgung des Patienten. Das Ziel wird in Absprache mit dem Patienten, den Angehörigen und dem Betreuer angesichts des Pflegezustands des Patienten getroffen; eventuell ergänzt oder der Gesamtsituation entsprechend angepasst. Kurzfristige Veränderungen sind jederzeit möglich und werden flexibel bearbeitet.